連云港市區(qū)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

轉(zhuǎn)外就醫(yī)辦理指南

一、轉(zhuǎn)外就醫(yī)條件

1、經(jīng)本市市級醫(yī)院會診仍未確診的疑難病癥；

2、因醫(yī)療需要而本市又缺乏相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備或?qū)I(yè)技術(shù)人員。

符合以上條件之一需轉(zhuǎn)外檢查、治療者，可按程序辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)。

二、辦理流程

符合轉(zhuǎn)外條件者，經(jīng)市級定點醫(yī)院審核，填寫《連云港市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案表》，醫(yī)院醫(yī)保辦（科）蓋章，報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案后，方可轉(zhuǎn)外就診。

轉(zhuǎn)外就診醫(yī)院原則上限較大以上城市的三級醫(yī)院。

市外轉(zhuǎn)院手續(xù)當(dāng)次有效；因病情需要，需再次赴外地復(fù)查復(fù)診的，仍須再次辦理。對因惡性腫瘤治療辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案手續(xù)的，備案手續(xù)有效期延長至1年。

如因病情需要，再轉(zhuǎn)往其他醫(yī)院，需由轉(zhuǎn)外醫(yī)院主治醫(yī)師出具疾病診斷證明書及轉(zhuǎn)院意見，并加蓋有效公章，不需到市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)再辦理手續(xù)。

三、轉(zhuǎn)外人員醫(yī)療待遇

（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保轉(zhuǎn)外醫(yī)療待遇

經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員住院發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險支付范圍的費用，個人先負擔(dān)5%后，再按照本市住院待遇報銷。轉(zhuǎn)外住院起付線為1000元，不設(shè)最高支付限額。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外手續(xù)而發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險支付范圍的住院費用，個人應(yīng)先負擔(dān)50%后再按規(guī)定報銷。

本市住院報銷比例

（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)外醫(yī)療待遇

參保成年居民長期轉(zhuǎn)外住院發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，起付線為1000元，并按以下標(biāo)準(zhǔn)報銷：

在校學(xué)生和未成年人各費用段報銷比例比成年居民高10個百分點，且100000元以上部分報銷90%；

參保居民年度基本醫(yī)療住院合規(guī)醫(yī)療費用封頂線為300000元。

未按規(guī)定辦理手續(xù)直接在統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)（限三級甲等醫(yī)院）住院治療的，發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用先由個人自費15%，其余部分再按市外轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)報銷。

四、轉(zhuǎn)外醫(yī)療費用報銷

1、轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員在異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)生的住院費用，應(yīng)持社會保障卡直接結(jié)算?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額原則上執(zhí)行參保地政策。省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)原則上執(zhí)行參保地支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)），省外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)原則上執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)）。

2、轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員無法持社會保障卡直接結(jié)算時，醫(yī)療費先由個人墊付，然后憑參保人身份證原件及復(fù)印件、參保人銀行卡及復(fù)印件、社會保障卡、出院小結(jié)（需加蓋醫(yī)院有效公章）、住院醫(yī)療費用明細清單（需加蓋醫(yī)院有效公章）、有效票據(jù)等材料到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定辦理報銷手續(xù)。

轉(zhuǎn)外后發(fā)生的門診費用，醫(yī)保基金不予支付；轉(zhuǎn)外后住院期間發(fā)生的外購、外診費用，需由就診醫(yī)院醫(yī)務(wù)（政）科、醫(yī)保辦（科）明確原因并提供證明。

以上內(nèi)容，如遇政策調(diào)整，以調(diào)整后的新政策為準(zhǔn)。