【知識講解】

什么是“五險一金”？

“五險一金”講的是五種保險，包括養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險和生育保險：“一金”指的是住房公積金。

其中養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險和失業(yè)保險，這三種險是由企業(yè)和個人共同繳納的保費，工傷保險和生育保險完全是由企業(yè)承擔的，個人不需要繳納。這里要注意的是“五險”是法定的，而“一金”不是法定的。

“五險一金”的繳費比例是什么？

目前北京養(yǎng)老保險繳費比例：單位20%（其中17%劃入統(tǒng)籌基金，3%劃入個人帳戶），個人8%（全部劃入個人帳戶）；醫(yī)療保險繳費比例：單位10%，個人2%+3元；失業(yè)保險繳費比例：單位1.5%，個人0.5%；工傷保險根據(jù)單位被劃分的行業(yè)范圍來確定它的工傷費率；生育保險繳費比例：單位0.8%，個人不交錢。

公積金繳費比例： 根據(jù)企業(yè)的實際情況，選擇住房公積金繳費比例。但原則上最高繳費額不得超過北京市職工平均工資300%的10%.

（統(tǒng)籌基金：在養(yǎng)老保險制度從國家—單位制逐漸向國家—社會制轉(zhuǎn)變的過程中需要國家統(tǒng)籌，以解決經(jīng)濟發(fā)展不平衡及人口老齡化等問題。（1）以企業(yè)繳費為主建立社會統(tǒng)籌基金；（2）由職工和企業(yè)繳費為主建立個人帳戶；（3）政府負擔養(yǎng)老保險基金的管理費用。這種社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合的半基金制有利于應付中國人口老齡化危機，逐漸分散舊制度到新制度的轉(zhuǎn)軌成本，逐步實現(xiàn)由企業(yè)養(yǎng)老保險制度到個人養(yǎng)老保險制度的轉(zhuǎn)變。）

四險一金的繳納額度每個地區(qū)的規(guī)定都不同，基數(shù)是以工資總額為基數(shù)。有的企業(yè)在發(fā)放時有基本工資，有相關一些補貼，但有的企業(yè)在繳納時，只是基本工資，這是違反法律規(guī)定的。具體比例要向當?shù)氐膭趧硬块T去咨詢。

關于養(yǎng)老保險、失業(yè)保險和醫(yī)療保險的支取，是在法定允許的情況下才可以領取，是由設保登記部門來發(fā)放，比如“養(yǎng)老保險，要達到法定的年齡才可以，失業(yè)保險金的領取也是要具備條件，比如你到戶口所在地的街道辦事處辦理失業(yè)證明，同時又辦了求職證，就是指你失業(yè)以后還必須有求職的意愿，這樣的條件才可以領取。

如果失業(yè)之后你不想工作，那么就不能給你發(fā)保險金。另外，養(yǎng)老金和失業(yè)金是不能同時享受的。

試用期內(nèi)是否享有保險？

在試用期內(nèi)也應該有享受保險，因為試用期是合同期的一個組成部分，它不是隔離在合同期之外的。所以在試用期內(nèi)也應該上保險。另外，企業(yè)給員工上保險是一個法定的義務，不取決于當事人的意思或自愿與否，即使員工表示不需要交保險也不行，而且商業(yè)保險不能替代社會保險。

“五險”的享受待遇如何？

養(yǎng)老金的享受待遇：

養(yǎng)老保險的享受待遇累計繳納養(yǎng)老保險15年以上，并達到法定退休年齡，可以享受養(yǎng)老保險待遇：

1、按月領取按規(guī)定計發(fā)的基本養(yǎng)老金，直至死亡。

基本養(yǎng)老金的計算公式如下：

基本養(yǎng)老金=基礎養(yǎng)老金+個人賬戶養(yǎng)老金+過渡性養(yǎng)老金=退休前一年全市職工月平均工資×20%（繳費年限不滿15年的按15%）+個人賬戶本息和÷120+指數(shù)化月平均繳費工資×1997年底前繳費年限×1.4%.

2、死亡待遇。（1）喪葬費（2）一次性撫恤費（3）符合供養(yǎng)條件的直系親屬生活困難補助費，按月發(fā)放，直至供養(yǎng)直系親屬死亡。

注意：養(yǎng)老保險應盡量連續(xù)繳納，根據(jù)有關文件規(guī)定，凡企業(yè)或被保險人間斷繳納基本養(yǎng)老保險費的（失業(yè)人員領取失業(yè)保險金期間或按有關規(guī)定不繳費的人員除外），被保險人符合國家規(guī)定的養(yǎng)老條件，計算基本養(yǎng)老金時，其基礎性養(yǎng)老金的計算基數(shù)，按累計間斷的繳費時間逐年前推至相應年度上一年的本市職工平均工資計算（累計間斷的繳費時間，按每滿12個月為一個間斷繳費年度計算，不滿12個月不計算）

舉例來說吧：如果你2020年退休，正常你的基礎養(yǎng)老金是2019年的社會平均工資×20%，但是如果你在退休之前養(yǎng)老保險中斷了30個月，就是中斷了2.5年，按2年算，你的基礎養(yǎng)老金就是2017年社會平均工資×20%

醫(yī)療保險的享受待遇：

1、門、急診醫(yī)療費用

在職職工年度內(nèi)（1月1日-12月31日）符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療費累計超過2000元以上部分；

2、結(jié)算比例：

合同期內(nèi)派遣人員2000元以上部分報銷50%，個人自付50%；

在一個年度內(nèi)累計支付派遣人員門、急診報銷最高數(shù)額為2萬元。

3、 參保人員要妥善保管好在定點醫(yī)院就診的門診醫(yī)療單據(jù)（含大額以下部分的收據(jù)、處方底方等），作為醫(yī)療費用報銷憑證；

4、 三種特殊病的門診就醫(yī)：參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥需在門診就醫(yī)時，由參保人就醫(yī)的二、三級定點醫(yī)院開據(jù)疾病診斷證明，并填寫《北京市醫(yī)療保險特殊病種申報審批表》，報區(qū)醫(yī)保中心審批備案。這三種特殊病的門診就醫(yī)及取藥僅限在批準就診的定點醫(yī)院，不能到定點零售藥店購買。發(fā)生的醫(yī)療費符合門診特殊病規(guī)定范圍的，參照住院進行結(jié)算；

5、住院醫(yī)療

住院押金：符合住院條件的參保人員，在收入住院時，醫(yī)院收取參保人員部分押金，押金數(shù)額由醫(yī)院根據(jù)病情按比例確定。如被派遣人員單位和參保人員未能按時足額繳納醫(yī)療保險費的，住院押金由派遣人員個人全額墊付；

結(jié)算周期：參保人員住院治療每90天為一個結(jié)算周期：不超過90天的，每次住院為一個結(jié)算周期；

惡性腫瘤患者門診放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥、患有精神病需常年住院的患者其發(fā)生的醫(yī)療費用每360天為一個結(jié)算周期；

參保人員在定點的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的家庭病床治療發(fā)生的醫(yī)療費用，每90天為一個結(jié)算周期；

參保人員出院或階段治療結(jié)束時，需由派遣人員個人先與醫(yī)院結(jié)清應由派遣人員個人自費和自付的費用，應由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療互助資金支付的醫(yī)療費用，由醫(yī)院向醫(yī)保中心申報審核、結(jié)算；

參保人員住院治療，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療費的結(jié)算，設定基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付起付線和最高支付額；

起付線第一次住院為1300元，以后住院為650元，最高支付限額為5萬元；超過最高支付上限的（不含起付標準以下以及派遣人員個人負擔部分）大額醫(yī)療費用互助資金支付70%，派遣人員個人負擔30%.在一個年度內(nèi)最高支付10萬元。住院費用的結(jié)算標準，在一個結(jié)算周期內(nèi)按醫(yī)院等級和費用數(shù)額采取分段計算、累加支付的辦法。

（各項比例有調(diào)整時，按新的標準執(zhí)行）

注意?。悍且蚬煌ㄊ鹿?，醫(yī)保是免責的！

失業(yè)保險的享受待遇：

業(yè)保險連續(xù)繳納一年以上，檔案退回街道后?？梢栽诮值老硎苁I(yè)保險待遇。

1.失業(yè)保險金：是指失業(yè)保險經(jīng)辦機構按規(guī)定支付給符合條件的失業(yè)人員的基本生活費用，它是最主要的失業(yè)保險待遇。

2. 領取失業(yè)保險金期間的醫(yī)療補助金：是指支付給失業(yè)人員領取失業(yè)保險金期間發(fā)生的醫(yī)療費用的補助。根據(jù)北京市有關政策法規(guī)執(zhí)行；

3. 領取失業(yè)保險金期間死亡的失業(yè)人員的喪葬補助金和其供養(yǎng)的配偶、直系親屬的撫恤金按有關規(guī)定執(zhí)行。

工傷保險的享受待遇：

在合同期內(nèi)不幸發(fā)生意外，需向企業(yè)索取情況說明，并加蓋企業(yè)公章，盡快（最好在三個工作日內(nèi)）申請工傷認定并需提供下列材料：

1、初次治療診斷書或住院病歷；

2、 職業(yè)病診斷證明（原件、復印件各一份）；

3、 交通事故需提供交通大隊的事故裁決書或交通部門的交通事故證明；

4、 身份證復印件；

5、 有效期內(nèi)的勞動合同原件

生育保險的享受待遇：

可以報銷與生育有關費用

報銷范圍包括，生育津貼、生育醫(yī)療費用、計劃生育手術醫(yī)療費用、國家和本市規(guī)定的其他與生育有關的費用。

生育津貼按照女職工本人生育當月的繳費基數(shù)除以30再乘以產(chǎn)假天數(shù)計算。生育津貼為女職工產(chǎn)假期間的工資，生育津貼低于本人工資標準的，差額部分由企業(yè)補足。

生育醫(yī)療費用包括女職工因懷孕、生育發(fā)生的醫(yī)療檢查費、接生費、手術費、住院費和藥品費。

計劃生育手術醫(yī)療費用包括職工因計劃生育發(fā)生的醫(yī)療費用。

現(xiàn)在要求，醫(yī)保繳夠20年，養(yǎng)老交夠15年才有資格領養(yǎng)老金和享受退休后的醫(yī)保報銷。

【知識講解】

李某是陽光化工廠采購員，一日李某在外出購買原材料的途中被一交通肇事車輛撞倒，導致腹部大面積軟組織挫傷。李某與肇事司機，私下商定，由肇事司機賠償了李某醫(yī)療費、誤工費、陪護費等共計5000元。事后李某并未將這一事件告知廠方，而是提出因身體原因病休兩個月，廠方同意了李某的病休申請，并支付其兩個月的病休工資。兩個月后李某病愈，但是并未上班，而是一紙訴狀將化工廠告上法庭，要求進行工傷認定，享受工傷保險待遇，并要求廠方支付李某治療期間的醫(yī)療費等項費用。法院經(jīng)審查查明：原告李某故意隱瞞了具體的受傷情節(jié)，使被告化工廠無從知道原告在交通事故中發(fā)生的傷害，沒有及時向當?shù)貏趧颖Ｕ喜块T提出工傷申請，且李某及其親屬也未在法律規(guī)定的期限內(nèi)提出工傷保險待遇申請。交通肇事的司機已經(jīng)賠償了原告的醫(yī)療費等項費用。因此，法院根據(jù)《企業(yè)職工工傷保險試行辦法》的有關規(guī)定，依法駁回了原告的訴求。

【今日思考】
是找出法律依據(jù)證實為何交通事故私了不能享受醫(yī)保待遇？

【案例解析】

本案涉及工傷保險申請時效和交通事故引起的工傷賠償兩個問題。首先，本案中原告李某故意隱瞞了在工作中因交通事故受傷的情節(jié)，使原告化工廠不能獲取被告受傷的信息，以致于沒有及時向當?shù)貏趧颖Ｕ闲姓块T提出工傷報告，原告及其親屬也沒有在法律規(guī)定的期限內(nèi)向勞動保障部門提出工傷認定申請。根據(jù)勞動部1996年發(fā)布的《企業(yè)職工工傷保險試行辦法》(勞部發(fā)［1996］266號)第十條的規(guī)定，企業(yè)應當自工傷事故發(fā)生之日或者職業(yè)病確診之日起，十五日內(nèi)向當?shù)貏趧有姓块T提出工傷報告。